Этапы препарирования в терапевтической стоматологии
Этапы препарирования:
1. Раскрытие кариозной полости производят алмазными борами высокоскоростным наконечником. Удаляются нависающие края полости, пораженные кариесом фиссуры. Если возможно, сохраняется контактный пункт.
2. Некрэктомия. Удаляется размягченный и измененный дентин с помощью твердосплавных или стальных боров на средней или малой скорости.
3. Формирование полости. Задачи этапа:
- создание устойчивой формы полости, с тем, чтобы реставрация в должной мере противостояла жевательному давлению, направленному на ее разрушение и на разлом зуба. Для этого все поверхности, перпендикулярные окклюзионным силам должны быть плоскими, стенки полости должны быть параллельны направлению эмалевых линий. Эмалевые линии в основном перпендикулярны наружной поверхности зуба и изгибаются в области шейки и фиссур. Эмалевые края должны поддерживаться здоровым дентином, внутренние линии углов должны слегка закругляться. Если бугры тонкие, их нужно укоротить на 2 мм и в последующем восстановить материалом. Следует помнить, что при использовании композитов скосы на окклюзионных поверхностях противопоказаны;
- создание удерживающей формы для предупреждения смещения реставрации. Достигается за счет легкой окклюзионной конвергенции латеральных стенок, микроскопической шероховатости поверхности, дополнительных ретенционных пунктов;
- создание удобной формы для внесения и конденсации материала.
4. Этап препарирования завершается обработкой полости ручными инструментами. Удаляются остатки дентина, где это необходимо, и измененная эмаль в придесневой области.
5. Если реставрация не будет подвержена большой окклюзионной нагрузке, можно отойти от классических принципов формирования, изложенных выше, и ограничиться этапом некрэктомии с созданием скоса, где это необходимо.
6. Кислотное протравливание. Проводится в зависимости от выбранного типа адгезивной системы, согласно принципам, описанным выше.
7. Нанесение адгезивной системы. Данный этап проводится в соответствии с инструкцией используемого материала. При применении адгезивов IV, V поколений следуют концепции «влажного» бондинга, описанной выше; для адгезивов VI–VII поколений состояние дентина (сухой или влажный) имеет меньшее значение. Для различных фотополимерных материалов допустимо использование одной адгезивной системы, однако, многие адгезивы невозможно сочетать с химиотвердеющими композитами.

Использование систем IV–VII поколений, надежно герметизирующих дентинные канальцы, дает возможность не применять изолирующую прокладку.

Исключение составляют глубокие полости, в которых необходимо накладывать лечебную прокладку с гидроокисью кальция, которую нужно прикрывать стеклоиономерным цементом (обычно двойного механизма отверждения) для защиты от протравки и от ацетона или спирта адгезивной системы.
8. Внесение и полимеризация материала. Основной проблемой использования композитов является их высокая полимеризационная усадка. Правильная техника использования качественного композита и фотополимеризационной лампы позволяют значительно снизить усадку и избежать в дальнейшем образования краевой щели на границе пломба–зуб. Кроме данного осложнения, клинически усадка композита проявляется постоперационной чувствительностью (на температурные раздражители), болями при накусывании на зуб или пломбу.

Эти проблемы возникают вследствие отрыва материала от дна или стенок полости и открытия дентинных канальцев. Помимо этого, большая усадка может
приводить к образованию горизонтальных трещин эмали и дентина, и даже к отлому бугра или стенки.

Наложение композита осуществляется слоями, не превышающими 2 мм, что позволяет:
– уменьшить усадку (суммарная усадка тонких слоев значительно меньше, чем значительного объема материала);
– получить более полную полимеризацию (максимальное связывание свободных мономеров не превышает 70–80 %);
– оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

Связывание отдельных порций композита происходит благодаря образованию на поверхности материала после полимеризации «дисперсионного» слоя (слоя, ингибированного кислородом). В случае если материал твердеет без доступа воздуха (под матрицей), данный слой не образуется. Если к такой поверхности нужно добавить новый слой композита, ее необходимо пришлифовать и обработать адгезивом. Кроме того, образование «дисперсионного» слоя обосновывает необходимость тщательной полировки пломб, так как он активно впитывает краситель.

При нанесении слоев композита рекомендуется соблюдать важное правило — «свободная» поверхность наносимого слоя должна быть как можно больше «связанной» поверхности, то есть поверхности, прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет «свободной» поверхности.

Чем больше «свободная» поверхность, тем меньше подвержена усадке «связанная», прикрепленная поверхность, и, соответственно, меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение «связанных» и «свободных» поверхностей обозначается С-фактор (Cavity-factor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин.

Снизить усадку позволяет также применение совместно с регулярными или пакуемыми композитами материалов других групп.

«Сэндвич»-техника применяется при восстановлении жевательных зубов. Она состоит в выполнении части восстановления (в пределах дентина) из стеклоиономерного цемента и наложении сверху композита.

«C-b-С»-техника (compomer-bonded-to-composit-техника). После применения адгезива на дно полости первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) компомера (Dyract Flow) и произвести его полимеризацию.

Таким образом, удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. Применение компомера авторы обосновывают более медленной реакцией первоначального отверждения и поэтому меньшим полимеризационным стрессом.
Разновидностью данной методики является аналогичное применение текучих композитов — «C-b-F»-техника (composite-bonded-to-flowable). В данном случае снижение полимеризационного стресса обусловлено высокой эластичностью текучего материала.

Важным компонентом работы, обеспечивающим качество реставрации, является использование фотополимерной лампы. Интенсивность света, получаемая материалом, зависит от двух параметров:
– мощности светового прибора;
– расстояния от световода до поверхности реставрации.

Интенсивность света, необходимая для адекватной полимеризации композитного материала универсального цвета толщиной 2 мм, составляет 280–300 мВт/см2. Интенсивность современных светоотверждающих ламп находится в пределах 400–800 мВт/см2. Однако следует помнить, что в процессе эксплуатации лампы данный параметр значительно снижается (до 50 % и более).

В связи с этим, необходимо раз в неделю проводить оценку интенсивности света используемого полимеризующего прибора с помощью радиометра, который может быть встроен в лампу или приобретаться отдельно. При снижении интенсивности источника до 280–300 мВт/см2 следует увеличить время экспозиции, при показаниях ниже 280 мВт/см2 следует заменить лампочку или проверить исправность прибора.

Продолжительность экспозиции также является важнейшим фактором, определяющим степень полимеризации. Оптимальное время экспозиции для большинства материалов составляет 20–40 сек. Материалы с пониженной светопроницаемостью могут создавать большой перепад скорости полимеризации пломбы, что приведет к неравномерности усадки. Темные цвета значительно больше задерживают свет и требуют большего времени воздействия и наложения более тонких слоев.

Полимеризация «Soft-start». В основе данного метода лежит следующее явление: к началу реакции смачивания отмечен стремительный рост усадочных сил, который в последствии опять ослабевает. Это объясняется наличием радикалов и свободных двойных связей, что ведет к быстрому старту реакции смачивания. В результате этого в первые 10–15 секунд полимеризации происходит напряжение, которое может превысить силу сцепления бонда со стенкой полости — в итоге возникает отрыв материала. Затем полимеризация замедляется, т. к. уменьшается число свободных реагентов.

Скорость смачивания можно уменьшить, снизив изначальную интенсивность света. Таким образом, у композита остается больше времени для компенсации усадки вследствие стекания материала со свободных участков. А в конце, путем максимального светового облучения, обеспечить полное отверждение композита. Этого можно достигнуть с помощью использования специальной лампы с режимом «Soft-Start» (Translux Energy, Elipar FreeLight 2), которая обеспечивает плавный старт с последующим достижением максимальной мощности.

Для достижения плавной полимеризации с помощью обычной лампы со стабильной световой интенсивностью рекомендуют поступать следующим образом: первые 10–15 сек. полимеризации световод отдаляется на 2–3 см от материала, затем приближается вплотную. Кроме того, возможно первичное засвечивание материала через стенку зуба (направленная полимеризация), а затем— непосредственное световое воздействие.

Таким образом, современные методы борьбы с полимеризационной усадкой можно представить следующим образом:
- высокое объемное содержание наполнителя и хорошая пластичность;
- использование эффективной дентин-эмалевой адгезивной системы;
- применение «Сэндвич»-техники (использование стеклоиономерного цемента);
- применение текучего композита или компомера;
- послойное внесение материала;
- использование адекватного источника полимеризационного света;
- направленная полимеризация;
- применение плавной полимеризации;
- оптимальный С-фактор (чем меньше его значение, тем лучше);
9. Шлифовка, полировка реставрации. Шлифование и придание анатомической формы реставрации с макро- и микрорельефом производят с помощью боров различной формы с красной, желтой и белой маркировками (алмазными или 12-, 32-гранными карбидно-вольфрамовыми). Для полирования поверхности могут применяться различные системы, состоящие из дисков, резиновых или силиконовых головок, щеточек.

На финальной стадии используют полировочные пасты, фетровые диски или щеточки с внедренной алмазной пылью для получения так называемого «сухого блеска» поверхности, сравнимого с блеском эмали.
10. Финишное засвечивание всех поверхностей реставрации.

Понравился материал? Добавьте в свои закладки - возможно, он будет полезен Вашим друзьям:

Методики полимеризации реставрационных материаловМетодики полимеризации реставрационных материалов
Успех эстетической реставрации во многом зависит от применяемых пломбировочных материалов и методики их полимеризации. В настоящее время в...
Обоснование выбора реставрационного материалаОбоснование выбора реставрационного материала
Анализируя рассмотренные нами данные о применении различных реставрационных материалов, мы видим, сегодня врач-стоматолог для выполнения одной и той...
Методика реставрации композиционными материаламиМетодика реставрации композиционными материалами
Главным требованием при восстановлении зубов композиционными материалами является точное соблюдение инструкции производителя. Несмотря на некоторые...
Поколения адгезивных системПоколения адгезивных систем
Адгезивные системы I и II поколений имели силу сцепления с дентином 1–3 МПа и 4–7 МПа соответственно. Механизм связи на уровне дентина был основан на...
Адгезивная техника реставрацииАдгезивная техника реставрации
Впервые официально термин «адгезивные материалы» был введен после тематического симпозиума, проведенного в США в 1961 г. Введение этого понятия...
Жидкие композиты. ХарактеристикаЖидкие композиты. Характеристика
Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности у них обычно составляет 55—60% по...
Микрофильные композиты. ХарактеристикаМикрофильные композиты. Характеристика
Микрофильные композиты. Впервые микрофилы появились в 70-х годах прошлого века. С учетом требований высокой полируемости и эстетичности можно...
Свойства и классификация реставрационных материаловСвойства и классификация реставрационных материалов
Среди основных свойств реставрационных материалов интерес врачейстоматологов вызывают следующие: – прочность; – полимеризационная усадка; – адгезия;...